《科創(chuàng)板日報》12月7日訊（特約記者 高青）近日，關(guān)于推動商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)共享、同步結(jié)算等支持政策頻頻傳來。

國家醫(yī)保局不僅組織召開了相關(guān)的工作座談會，在醫(yī)保目錄談判結(jié)果公布后的新聞發(fā)布會中，同樣提到要推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。

商保一直被認為是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，從落地情況來看，上海已率先推進部分商保公司與12家三甲醫(yī)院試行“醫(yī)保+商?！钡闹辟r運行。

第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會上，十四屆全國政協(xié)常委、經(jīng)濟委員會副主任、中國國際經(jīng)濟交流中心理事長畢井泉，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進會執(zhí)行會長宋瑞霖，波士頓咨詢公司董事總經(jīng)理、全球合伙人韓世明等多位專家分享了對于當前商保行業(yè)發(fā)展的相關(guān)見解。

▌打開創(chuàng)新藥支付天花板

“放眼世界，美國的藥品創(chuàng)新能力長期占據(jù)全球首位且經(jīng)久不衰，概因其給予藥企合理回報的市場機制，引發(fā)了全球醫(yī)藥創(chuàng)新的虹吸效應?！彼稳鹆乇硎?。

相比之下，歐洲在實行藥品價格控制措施之后，本地區(qū)內(nèi)的創(chuàng)新藥企業(yè)紛紛將產(chǎn)品轉(zhuǎn)移至美國上市，造成歐洲本土的創(chuàng)新流失。

根據(jù)美國《制藥經(jīng)理人》最新發(fā)布的全球處方藥銷售額排名，諾華、羅氏、阿斯利康、賽諾菲和葛蘭素史克5家歐洲企業(yè)上榜前十，但其藥品收入結(jié)構(gòu)中，美國占比皆高于歐洲。

美國市場的優(yōu)勢使得歐洲公司紛紛選擇將美國作為創(chuàng)新藥首次上市地，醫(yī)藥創(chuàng)新的聚集進一步推動了美國藥品審評水平的提升，推動FDA始終處于全球科學前沿。

宋瑞霖進一步表示，隨著我國老齡化的加劇，近幾年醫(yī)?；鸬氖罩ч_始出現(xiàn)失衡，支出增速超出了收入增速，基金結(jié)余不斷縮小。尤其對于覆蓋9.6億人口的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，醫(yī)保基金承受的壓力更為明顯，2023年當期結(jié)余僅有112億元，同比降低85.6%，這與我國不斷涌現(xiàn)的創(chuàng)新成果嚴重不匹配。

同時在三醫(yī)協(xié)同受阻情況下，創(chuàng)新藥長期以來“入院難”的問題仍未得到解決。2023年談判納入醫(yī)保的21種抗癌藥的三級醫(yī)院平均配備率僅為1.78%。盡管已有雙通道政策，但由于我國處方外流的比例長期處于較低水平，雙通道政策的作用并未發(fā)揮出來。

任何產(chǎn)業(yè)的發(fā)展均離不開應用場景、市場投資、人力資源這三個要素，其中應用場景決定了行業(yè)發(fā)展的市場空間，是三要素之本。創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展困境正是源自以支付和準入為代表的應用場景受阻。

畢井泉同樣提到，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，有助于構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場體制，完善價格形成機制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個市場化、法治化、國際化的穩(wěn)定的、可預期的市場環(huán)境。

當前，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問題。為此，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險要明確基本醫(yī)療保險支付的邊界，公開各類疾病發(fā)生率以及藥品審評結(jié)論和數(shù)據(jù)，同時制定相關(guān)法律，加強專業(yè)監(jiān)管，推進商業(yè)醫(yī)療保險和基本醫(yī)保“管辦分開”改革，滿足人民群眾多層次消費需求。

“一個買方壟斷的市場，一定會把創(chuàng)新藥打到地板價?！碑吘硎?，如果保險公司多家競爭，創(chuàng)新藥支付就會成為吸引投保人的一個重要手段，培育出一個多家買方的市場，有利于促進創(chuàng)新藥市場的充分競爭，有利于更好地實現(xiàn)創(chuàng)新藥的臨床價值。

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以為創(chuàng)新藥支付開辟新的渠道。近幾年，國家努力解決創(chuàng)新藥發(fā)展的支付問題，但由于醫(yī)保資金數(shù)額有限，又面臨著應對老齡化、慢病管理、提高醫(yī)療服務價格的壓力，很難有更多的資金用于成批量上市創(chuàng)新藥的支付。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，可以增加醫(yī)?；I資，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造新的發(fā)展空間。

▌商保能發(fā)揮多少力量

造就中國醫(yī)藥創(chuàng)新市場機制的核心應為多元支付的醫(yī)療保障體系。我國基本醫(yī)療保障制度是在1998年開始逐步完善的，依據(jù)的是以仿制藥為主的產(chǎn)業(yè)基礎，如今我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已轉(zhuǎn)變?yōu)橐詣?chuàng)新產(chǎn)品為主，醫(yī)療保障體系需要相應的與創(chuàng)新驅(qū)動的國家戰(zhàn)略相匹配。

宋瑞霖建議，在保障國家醫(yī)?；鸢踩那闆r下試點創(chuàng)新支付改革，建立以商業(yè)健康險為主要補充的多元支付體系，在仿制藥“用得起”和創(chuàng)新藥“用得上”之間實現(xiàn)均衡。同時對于低收入人群建立單獨的補充醫(yī)療救助。

在發(fā)展過程中，商保為創(chuàng)新藥支付到底提供了多少增量？韓世明給出了一組數(shù)據(jù)。

從2019年至2023年，商保對于創(chuàng)新藥的支付總規(guī)模從34億元增長至70億元，相比國內(nèi)創(chuàng)新藥1500億元左右的規(guī)模仍然偏少，但增速非常明顯，各種創(chuàng)新藥對于保險來源的支付比例也更加多元化。

以惠民保為例，2020年時其規(guī)模還非常小，幾乎忽略不計，2023年達到了將近15億元的規(guī)模，而且獲賠病種數(shù)量也在持續(xù)增加，人均賠付金額達到大概5萬元，一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

對于如何促進商保和醫(yī)保的有效融合，畢井泉給出了幾點建議：發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險首先需要培育出一個自費市場，自費市場的出現(xiàn)是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的前提。人們有了自己支付的壓力才會有參加商業(yè)醫(yī)療保險的愿望。

“當價格回歸到市場，當中國建立完善的自費藥市場的時候，創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險才能夠有發(fā)展的空間，有立足之地。”宋瑞霖同樣提到。

任何領域的創(chuàng)新都是有支付能力的群體為創(chuàng)新買單，這種科技創(chuàng)新帶來的技術(shù)進步，最終將惠及所有的消費者。

其次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險目的是滿足人民群眾多層次醫(yī)療消費需求?；踞t(yī)?；I資數(shù)額有限，尤其是居民醫(yī)保人均籌資額不到職工醫(yī)保的1/6。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險主要是面向中高收入階層，由醫(yī)保公司推出相應的保險產(chǎn)品供投保人自愿選擇，滿足人們多層次的醫(yī)療需求。

第三，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要明確基本醫(yī)療保險支付的邊界。要明確基本醫(yī)療保險“?；尽钡膬?nèi)涵和外延?！氨；尽辈粦摪凑账幤穬r值區(qū)分，也不宜把高價值治療手段一概排除在基本醫(yī)保之外。

第四，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要公開各類疾病發(fā)生率。各類疾病發(fā)生的數(shù)量是公共資源。了解各地區(qū)、各年齡段的各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，是商業(yè)保險公司給各類保險產(chǎn)品定價的基礎。有了疾病保險范圍和各類疾病發(fā)生率，保險公司才能在精算基礎上制定各類保險產(chǎn)品的價格，才能向投保人解釋各類保險產(chǎn)品定價的依據(jù)和覆蓋的風險。

畢井泉表示，沒有數(shù)據(jù)支撐的保險產(chǎn)品，很難動員投保人積極投保。過濾掉個人信息的醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不涉及個人隱私，也不涉及公共安全，應該無條件向社會公開。

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要公開藥品審評結(jié)論和數(shù)據(jù)。批準創(chuàng)新藥上市，是基于創(chuàng)新藥具有填補臨床治療無藥可用的空白、比現(xiàn)有治療手段有明顯的臨床優(yōu)勢、有利于促進臨床用藥的市場競爭實現(xiàn)藥品可及。

此外，畢井泉同樣提到，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險需要抓緊制定相關(guān)法律，加強專業(yè)監(jiān)管。